肝硬化患者常伴有凝血功能障碍。 传统观点认为，促凝因子合成障碍和血小板减少会增加出血风险，但也能预防血栓形成。 因此，长期以来，医生认为侵入性诊治手段将会增加肝硬化的出血风险。 然而，目前有证据表明，肝硬化患者同时伴有抗凝因子减少，故上述观点受到了挑战。 实际上，这些变化的最终结果是止血再平衡状态。 但这种再平衡状态并不稳定，在一定条件下可能发生出血或血栓。 越来越多的证据表明，需要一个整体的观点来解释止血的复杂性以及促凝和抗凝因子之间动态的相互作用，以正确地认识肝病的止血过程。

1.出血时间   出血时间不应用于预测肝硬化患者食道静脉曲张的出血风险或有创操作检查后的出血风险（A2）。

2.血小板计数  血小板计数＞50 ×10⁹/Ｌ能保证正常的初期止血（B）。

3.凝血酶原时间（PT）  PT不应用于预测肝硬化出血，也不应用于监测肝硬化患者的凝血功能是否被纠正（A2）。

4.旋转式血栓弹力检测仪/血栓弹力图（thromboelastometry/ thromboelastography, ROTEM/TEG）  肝移植或严重出血的患者， ROTEM/TEG也许会简化靶向输血，如新鲜冰冻血浆（C2）。但需临床研究确定靶向输血的阈值。

5.凝血酶生成实验（thrombingenerationassays,TGA）  TGA可能有助于对存在出血或血栓风险的肝硬化患者进行分层（C2）。 直到临床试验证实其有效后，方可用于临床实践。

6.纤维蛋白溶解  尽管纤溶亢进可能增加肝硬化患者的出血倾向，当前实验室检查尚不能评估纤溶进程（C）。

1.易栓症检验  因肝脏合成功能损伤，肝硬化患者体内抗凝血酶、蛋白C和蛋白S含量很低。 单独测定抗凝血酶、蛋白C和蛋白S含量不应用于评估患者发生血栓的风险（A1）。 既往发生过血栓事件或有血栓家族史的肝硬化患者中，检测因子VLeiden、凝血酶原基因多态性和血浆 Ⅷ 因子可能有助于门静脉血栓的风险分层（B2）。 因凝血检验存在内在局限性，在肝硬化患者中诊断抗磷脂综合征相对困难（A）。 检测抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白抗体对于此类患者可能是有价值的（C），但还有待于进一步研究。

2. 凝血酶生成实验（TGA）  单独TGA 或 TGA 联合血栓调节蛋白／Protac可能有助于评估肝硬化患者发生静脉血栓栓塞的风险（ C ）。 直到进一步的研究证实其有效后，方可用于临床实践。

PT／国际标准化比值（INR）是Child-Turcotte-Pugh和MELD评分的重要变量，是一项反映肝损伤严重程度的可靠指标（ A1 ）。 然而，常规的INR测量方法仍然存在一些缺陷。 应用肝脏INR或其他有效系统INR是有必要的。

1.普通肝素（unfractionated heparin,UFH）  监测UFH抗凝治疗时，活化部分凝血活酶时间（APTT）可能因各实验室试剂不同而存在差异（C）。 肝硬化患者常伴有APTT延长，当APTT延长超过基线标准1.5～2.5倍， UFH在给药时可能会造成剂量不足（ Ｃ ）。 因此，不推荐肝硬化患者静脉注射UFH（A1）。

2.低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）  防治门静脉血栓时，给予固定剂量或根据体质量调整剂量的LMWH不需要实验室监测（C2）。 尚不清楚LMWH应用于肝硬化患者时是否需要实验室监测，抗凝血因子 Ｘ 活性实验不能反映给定剂量的LMWH是否达到抗凝效果（C2）。

3.维生素 Ｋ 拮抗剂（vitamin K antagonists, VKA）  调整VKA剂量使INR达到 2.0～ 3.0（C）。 然而，由于该指标在肝硬化患者中的局限性， INR可能无法真实反映抗凝疗效（C2 ），且不同实验室测出的 INR存在差异（A）。 需随机试验以评估和监测VKA肝硬化患者的有效性和安全性。

影响肝硬化止血平衡的因素肝病病因和严重程度都可能改变止血平衡。 内皮功能紊乱和细菌易位可能促进血栓形成，而细菌感染或败血症可能诱发出血。 尚缺乏研究评估伴有急性或慢性肾病的肝硬化患者的止血平衡状态（B）。

有创操作或手术后的出血风险有创操作相关的出血在肝硬化患者中并不常见（B），标准的凝血检验不能准确地预测有创操作后出血的风险。 血小板减少（如血小板计数 ＜50～60×10⁹／L ）可能增加出血风险，但缺乏有力证据支持。

1.重组活化凝血因子 Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦａ） 　rFⅦａ 能缩短肝硬化患者的PT，但并未改善临床预后（A1）。

2. 输注血小板 　 当前指南推荐，血小板计数 ＜50×10⁹／L时需输注血小板；但该推荐缺乏循证医学支持（ C2）。

3.艾曲波帕 　 艾曲波帕并未降低有创操作后的出血风险，故有创操作时应用艾曲波帕不能减少浓缩血小板的输注剂量（A1）。

4.维生素K　 不推荐常规应用维生素 Ｋ 增加肝硬化的血浆凝血因子水平（B1）。

5.新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）　 输注FFP可改善或纠正肝硬化患者的某些凝血指标，但临床上大量输注FFP时并不安全（A1）。 肝硬化患者行有创操作前输注FFP是否有益，尚缺乏证据支持，故不推荐常规应用（B2）。

6.凝血酶原复合物 　 凝血酶原复合物可改善肝硬化患者的PT/INR。 直到进一步的研究证实其有效后，方可用于临床实践（C2）。

7.去氨加压素 　 行择期手术的肝硬化患者或静脉曲张出血时，不推荐使用去氨加压素（B2）。 肝硬化患者拔牙时可考虑使用去氨加压素（B2）。

8. 抗纤溶药物 　 氨甲环酸和抑肽酶能减少肝切除术后失血，联合使用ε－氨基己酸能减少肝移植术中失血，故上述药物应推荐用于肝脏手术患者（A1）。 肝硬化患者拔牙后应考虑使用氨甲环酸漱口剂（C2），但肝硬化患者行其他手术后应用该药物的价值尚不明确（C2）。